Переломы костей конечностей

Переломы костей конечностей – наиболее частая тяжёлая травма в горах. Почему они происходят – вы все и так прекрасно знаете.

Если перелом открытый – то диагноз можно поставить на расстоянии. Намного сложнее определить наличие закрытого перелома без смещения, а особенно если сломана одна из мелких костей стопы или кисти.

Признаки перелома:

• Появление искривления конечности там, где обычно она прямая.
• Появление сильной боли и быстро нарастающей припухлости в месте предполагаемого перелома.
• Резкое усиление боли при лёгком постукивании пальцами по краям травмированной кости (например, по локтю – при переломе плеча, по пятке – при переломе костей голени, и т.п.).
• При аккуратном обследовании может ощущаться подвижность там, где её обычно не бывает. Также иногда возникает ощущение «хруста» костных отломков.
• Видимые, торчащие из раны костные отломки (открытый перелом), или прощупываемые под кожей края костей (закрытый перелом).

Наиболее частые переломы:

• «Типичный» перелом костей предплечья сразу перед запястьем – происходит от падения на выпрямленные руки. Может ломаться как одна кость предплечья, так и обе кости. Часто бывает открытым.
• «Типичный» перелом лодыжек в области голеностопа – происходит при резком, с нагрузкой, подворачивании стопы, либо при прыжке/падении с достаточной высоты.
• Переломы костей стоп либо кистей от попадания камней / от нагрузки при падении (прыжок «на пятки», удар камнем по кисти, и т.п.).

Что нельзя делать при переломе.

• Оставлять пострадавшего одного.
• Без крайней необходимости перемещать пострадавшего, не произведя иммобилизацию области перелома.
• Поврежденную конечность ни в коем случае не следует вытягивать и пытаться вправлять самим.
• При травме позвоночника пострадавшего ни в коем случае нельзя сажать, ставить на ноги (так как это может вызвать смещение в месте перелома и повреждение спинного мозга).
• Все действия должны быть крайне осторожными, так как неумелые перекладывания и переноска больного могут причинить серьезную добавочную травму.
• Нельзя накладывать шину при открытом переломе, предварительно не остановив кровотечение, так как сильное кровотечение может привести к смерти.

Что можно и нужно делать при переломе:

• Снять с пострадавшей конечности одежду для осмотра. Одежда снимается сначала со здоровой стороны, затем – с больной. При переломе ноги – полностью расшнуровать и снять ботинок.
• Уколоть какой-нибудь один обезболивающий препарат (1 мл трамадола, 2 мл Кетанова, 2 мл раствора анальгина).
• Осмотреть конечность, определить, есть ли неестественное изменение оси конечности, есть ли выступающие под кожей костные отломки.
• Аккуратно ощупать конечность, как можно меньше её двигая. Определить место наибольшей болезненности и припухлости. Проследить, есть ли неестественная подвижность. Возможно – заметить «хруст» краёв отломков кости при незначительном движении. Специально добиваться появления «хруста» категорически нельзя!
• Наложить шину, максимально обездвижив конечность во всех соседних с местом перелома суставах.
• Решить, каким образом будете спускать пострадавшего. Если подозрение на перелом костей предплечья или кисти – можно вести пострадавшего с сопровождением. Иногда это допустимо и при переломе мелких костей стопы или при переломе плеча при условии наложения хорошей шины. В остальных случаях необходимо вязать носилки или волокуши, и транспортировать пострадавшего лёжа.
• В процессе обследования и транспортировки следить за общим состоянием больного (помните про возможность развития травматического шока), повторно обезболивать по мере необходимости, поить горячим чаем.

Проблемы с наложением шины при переломе костей конечности.

            Наложить качественную шину в горах практически невозможно. Ледорубы, лыжные палки, штоки от палатки, верёвки и репики – это всё, конечно, хорошо, но любая шина, собранная из этих материалов, через 1-2 километра спуска разбалтывается, и перестаёт качественно фиксировать место перелома. Это происходит от сползания узлов, сбивания и «сваливания» прокладки из одежды, от смещения элементов жесткости шины с положенного для них места. Особенно опасно это при транспортировке участника с переломом крупных костей, например, бедренной. И особенно, если носилки связаны из таких же подручных материалов.

            Поэтому хотя бы раз в час проверяйте плотность и качество наложенной шины, прочность связанных носилок. При необходимости – поправляйте или переделывайте.

            Кстати, о кариматах. Правильно вырезанная и сложенная в несколько слоёв конструкция из каримата, наложенная поверх основной шины, позволяет не только увеличить её прочность и «ударостойкость», но ещё и отлично греет травмированную конечность.

Вывихи

Вывих – это когда две косточки в суставе перестают соприкасаться друг с другом, как-бы «расходятся» в стороны. Наглядный случай – вывих фаланги пальца в обратную сторону.

            Любой вывих сопровождается а)разрывом капсулы сустава, и б)разрывом связок. Также разрываются питавшие их сосуды, и происходит внутрисуставное кровоизлияние, чаще – небольшое. Иногда бывает так, что при вывихе крупных суставов происходит отрыв сухожилий близлежащих мышц.  Думаю, понятно, что любой вывих – это 100% показание для спуска участника с маршрута.

            Причина вывиха – это действие на сустав силы, направленной в противоестественном для сустава направлении. При этом происходит разрыв удерживающих связок + капсулы сустава, и одна кость как-бы «выщёлкивается» из своей нормальной суставной ямки в другой кости. Сразу после этого, от боли, резко напрягаются окружающие мышцы, и вернуть кость в нормальное положение без знания специальных приёмов у вас не получится.

            Сразу предостерегаю вас от попыток самостоятельного вправления сустава: во-первых, оно должно производиться после введения специальных обезболивающих и расслабляющих мышцы препаратов, которых у вас в аптечке нет.  Во-вторых, сначала нужно убедиться, что у пострадавшего – вывих, а не перелом со смещением. В третьих, нужно уметь отличать различные виды вывихов и досконально знать приёмы их вправления. И, в-четвёртых, если в результате ваших манипуляций у пострадавшего произойдёт разрыв мышц или добавится перелом, то вы резко сократите его шансы на успешный спуск.

            Иногда встречаются люди, у которых периодически случается т.н. «привычный вывих», чаще всего – плеча. Если у них большой стаж посещения травматолога по поводу такого вывиха, то они сами отлично знают процедуру вправления, и могут её вам описать или даже самостоятельно выполнить. У них вывих вправляется намного легче. В этом случае можно попробовать аккуратно произвести вправление, предварительно уколов в ягодицу 2 мл анальгина или 2 мл Кетанова.

            Как отличить перелом от вывиха?

            Вообще то, вам не обязательно уметь их отличать друг от друга, так как ваша тактика при вывихе и при переломе – идентичная.

Для интересующихся: очень многие вывихи с виду напоминают перелом со смещением, и только по рентген-снимку можно поставить правильный диагноз. На наличие перелома указывает появление «изгиба» конечности в нетипичном месте (например, между локтём и кистью), ощущение «хруста» отломков при обследовании, появление неестественной подвижности конечности там, где её обычно нет.

При вывихе в плечевом или тазобедренном суставе возникает ощущение, что соответствующая конечность «растёт не оттуда, откуда надо», при этом визуально её длина короче, чем у здоровой. Сама конечность при этом напрягается и находится в полусогнутом состоянии.

При вывихе в локтевом, коленном  или в другом суставе явно видно, что сустав выгнулся «не в ту сторону». Помните, что внутрисуставные переломы выглядят практически так же, как и вывихи. Потому не пытайтесь возвращать руку или ногу в нормальное положение. Основная ваша задача – обезболить участника, наложить шину, и спускать его вниз.

            Действия при вывихе конечности идентичны действиям при переломе: обезболить, обездвижить, и спускать вниз.

Черепно-мозговая травма

Не каждая травма головы автоматически становится черепно-мозговой травмой. «Черепно-мозговая» – означает, что повреждаются не только ткани черепа, но и головной мозг.

В зависимости от силы, которая вызвала травму, происходит сотрясение мозга (участки мозга на какое-то время не получают достаточно крови, ткань мозга не повреждается), или ушиб мозга (нарушение структуры мозговых связей; в крайнем случае – механическое разрушение участка мозга).

Если смерть человека не наступила в момент травмы, то это не означает, что всё в порядке. На самом деле, проблемы только начинаются. Головной мозг, как и любая другая ткань человеческого организма, в ответ на повреждение начинает отекать. Проблема заключается в том, что черепная коробка имеет жестко фиксированный объём, и места в ней хватает только для головного мозга в «спокойном» состоянии. Когда он начинает отекать, то давление в черепной коробке повышается, что а) ухудшает приток свежей крови к мозгу, и б) стремится «выдавить» мозг через отверстие в черепе, откуда выходит спинной мозг. А рядом с этим отверстием находятся нервные центры, которые отвечают за дыхание и сердцебиение. Поэтому при ЧМТ мы больше всего боимся именно отёка головного мозга с разрушением сосудодвигательного и дыхательного нервных центров.

Также помните, что гипоксия (соответственно, и высота выше 3500 м) резко ускоряет и ухудшает течение отёка мозга. Если после черепно-мозговой травмы участник в сознании – он сможет сам оценивать своё самочувствие и максимально глубоко дышать. Если ЧМТ выраженная и сознание отсутствует, - дыхание контролируется только мозговой «автоматикой», которая, как мы знаем, повреждена в результате травмы.

Дыхание у таких участников шумное, «сопящее», иногда – с резким усилием, иногда – хрипящее или клокочущее, иногда – частое и поверхностное.

К другим признакам, указывающим на повреждение головного мозга, относится потеря памяти на происходившие перед травмой события, тошнота или рвота, головокружение, неспособность нормально двигаться, разный размер зрачков при их осмотре.

В любом случае, основная задача при оказании медицинской помощи – это обеспечить проходимость дыхательных путей. Поскольку специального воздуховода в аптечке (скорее всего) нет, участник укладывается на спину с запрокинутой головой (например, под лопатки кладётся высокий валик из курток), или же укладывается на живот с рукой под голову. Положение на животе предпочтительнее, так как при ЧМТ есть высокая вероятность спонтанной рвоты, к тому же бессознательный участник может вдыхать собственную слюну. Во время транспортировки голова не должна раскачиваться (фиксация с помощью валиков из одежды). Также должен быть один ответственный участник, который будет следить за пульсом и дыханием бессознательного пострадавшего.

В таком безопасном положении и производится транспортировка пострадавшего. Если при травме не произошло проникающее ранение черепа (кости черепа целые), то на ушибленную область головы можно положить герметичный пакет со снегом или ледяной крошкой, обёрнутый в футблку, – холод замедлит развитие отёка мозга и несколько уменьшит повреждение мозговой ткани. Кроме этого особое внимание уделяется укутыванию и общему согреванию человека, так как без движения участник быстро замерзает даже летом.

            Введение препаратов:

После обеспечения проходимости дыхательных путей пострадавшему необходимо внутримышечно ввести 3 мл дексаметазона (3 ампулы, 12 мг) и при необходимости обезболить Кетановом (1-2 мл внутримышечно). Если планируемые спасработы займут до 10 часов, при травме нет кровотечения (!!!) и участник находится в сознании – допустимо ввести 40 мг фуросемида внутримышечно. Фуросемид – это мочегонное, которое выведет из организма часть жидкости из крови, соответственно это замедлит развитие отёка мозга. Цена лечения – ухудшение кровоснабжения мозга. Поэтому если в течение 8-10 часов к медикам вы не доберётесь – фуросемид вводить не следует. Если участник без сознания, и мочевого катетера в аптечке нет, – фуросемид также вводить нельзя.

            Категорически запрещается вводить пострадавшему с черепно-мозговой травмой любые аналептики и стимуляторы (кордиамин, кофеин, пирацетам), а также сосудорасширяющие препараты (актовегин, никотиновая кислота и пр.).

Травмы позвоночника

            В зависимости от способа получения травмы могут ломаться различные части позвонков. Перелом боковых отростков, дуг позвонков происходит от влияния силы на отдельные позвонки, например при падении спиной на камни, резком рывке в нижней обвязке после вертикального падения, при попадании камня в спину, при падении вниз головой с сильным сгибанием / разгибанием шеи под весом своего тела. Компрессия тел позвонков – «сжатие» костного тела позвонка, часто происходит при сильной осевой нагрузке: падении с большой высоты на ноги или на плечи, при ударе увесистым камнем по каске (компрессия одного из шейных позвонков).

           В диагностике перелома позвоночника важно следующее: не ожидайте, что у каждого первого пострадавшего с травмой позвоночника будет наблюдаться потеря чувствительности или способности двигаться. Если спинной мозг не задет, то никаких изменений чувствительности или подвижности в конечностях участник не ощутит! Иными словами, любая травма, после которой сохраняется интенсивная боль в спине, должна трактоваться как вероятный перелом позвоночника.

В пользу перелома позвоночника говорит:

• Постоянная, сильная ноющая боль в любом участке позвоночника, возникшая после травмы;
• Резкое усиление этой боли при попытке поменять положение тела;
• Напряжение мышц в болезненной области;
• Неодинаковая сила в мышцах рук и/или ног слева и справа;
• Ощущение ползанья «мурашек», «онемения» какой-либо части тела.

Первая помощи при переломе позвоночника:

Если вы обнаруживаете какие-либо признаки перелома позвоночника – все дальнейшие манипуляции с пострадавшим выполняются максимально осторожно. Любое изменение его положения или транспортировка должны происходить с максимальным щажением спины: когда больного перекладывают 8-10 рук одновременно, то удаётся выполнить это без смещения отделов позвоночника друг относительно друга.

Больной обезболивается (Кетанов, анальгин или трамадол), и ему вводится 3-6 мл дексаметазона для уменьшения выраженности повреждения спинного мозга за счёт посттравматического отёка.

            Транспортировка – на твёрдых ровных носилках. В качестве элементов жёсткости могут использоваться дуги от палаток, в несколько слоёв проложенные между кариматами, треккинговые палки, и т.п. Максимальная жесткость носилок должна соблюдаться на участке копчик – затылок.

Травмы грудной клетки

            Чаще всего происходят при падении и ударе корпусом о твёрдый рельеф, реже – при попадании твёрдых элементов рельефа по корпусу. Опасность представляют как обширные удары, даже с сохранением всех рёбер целыми, так и локальные – с переломом одного, чаще нескольких рёбер.

            При обширном ударе по грудной клетке может произойти травма расположенных внутри неё органов: ушиб сердца, ушиб лёгкого, разрыв лёгкого, разрыв артерий с развитием внутреннего кровотечения. Распознать эти ситуации без рентген-обследования достаточно сложно: все они характеризуются нарастающим ухудшением состояния пострадавшего, усилением слабости и одышки, «посинением» губ. Поэтому единственное, чем вы можете помочь, - это обезболить пострадавшего и быстро спускать его вниз.

            Локальная травма грудной клетки очень часто сопровождается переломом рёбер, и возможные осложнения связаны именно с травмирующим действием острых краёв поломанных костей. Острыми краями отломки рёбер способны повредить межрёберные артерии (развивается внутреннее кровотечение), проткнуть ткань лёгкого (развивается пневмоторакс, редко – повредить печень.

Внутреннее кровотечение описано в соответствующем разделе.

Пневмоторакс – это «разгерметизация» полости, в которой находится расправленное лёгкое. При разгерметизации лёгкое спадается (как сдувшийся шарик) и перестаёт участвовать в дыхании. Более того: при повреждении ребром «сдувшееся» лёгкое может начать работать как насос, накачивающий воздух в плевральную полость. Это приводит к сдавлению здорового лёгкого набравшимся воздухом, а также к перегибу сердца и главных сосудов. При развитии такого пневмоторакса (он называется «напряжённый» или «клапанный» пневмоторакс) у человека быстро нарастает одышка, губы и пальцы начинают синеть, появляется беспокойство, человек опирается руками на твёрдую опору для вдоха, и на пике вдоха старается задержать дыхание.

Только в случае угрожающего нарастания симптомов допускается выполнить прокол для снятия давления: на повреждённой стороне груди на три пальца ниже ключицы между рёбрами на всю глубину вводится игла от 5-миллилитрового шприца. При этом должен появиться шипящий звук выходящего воздуха, может выделиться какое-то количество крови или розовой пены. Когда воздух вышел, игла вынимается, а место прокола – закрывается пластырем.

Иногда в следствие травмы грудной клетки появляется сквозное отверстие в плевральную полость (например, есть истории о прокалывании груди клювиком ледоруба во время зарубания). При этом также развивается пневмоторакс, однако он называется «открытый пневмоторакс». Здесь главное – быстро закрыть получившееся отверстие. Для этого кожу вокруг раны насухо протирают тканью, просят раненного максимально  выдохнуть, сжимают края раны и быстро заклеивают их несколькими слоями обычного рулонного пластыря.

При незначительных травмах грудной клетки или при неосложнённом переломе нескольких рёбер участник обезболивается, и идёт вниз с сопровождением. В более тяжелых случаях вяжутся носилки или волокуши.

Травмы живота

Достаточно частая травма при падении. Чаще всего происходит т.н. «тупая травма живота», то есть, просто очень сильный удар без сквозного повреждения брюшной стенки.

Редко, но случаются проникающие ранения: в результате срыва с ледовым инструментом или со связкой ледобуров на системе, падение на щепы деревьев, неудачное падение на острый рельеф. Суть в том, что нарушается целостность стерильной брюшной полости.

Оба вида травмы – достаточно тяжелые и опасные. При тупой травме живота есть высокий риск разрыва печени, селезёнки, кишечника с развитием массивного кровотечения. При проникающем ранении могут напрямую повреждаться петли кишечника с развитием кровотечения и перитонита.

Если есть видимые повреждения брюшной стенки, то не особо важно, проникает оно в брюшную полость, или нет. Если видны только следы травмы – синяки, гематомы, ссадины, то нужно тщательно опросить и осмотреть пострадавшего.

В пользу повреждения внутренних органов говорят следующие признаки:

• Постоянная сильная боль в месте травмы;
• Постоянное напряжение мышц живота;
• Появление признаков кровопотери (слабость, жажда, учащение пульса выше 90 в минуту, побледнение лица, «заострение» его черт);
• Появление тошноты, рвоты, частых позывов сходить в туалет.
• Появление крови в рвоте, моче, кале.

Первая помощь при травме живота сводится к обработке раны (если требуется), и к соблюдению принципа «холод, голод и покой». То есть, к месту травмы (и максимальной боли) прикладывается пакет со льдом, снегом ли бутылки с ледниковой водой, больного укладывают на носилки и быстро спускают вниз.

Кроме этого больного обезболивают, введя внутримышечно один из имеющихся обезболивающих препаратов, и постоянно дают пить воду или чай мелкими глотками. Такая тактика позволит немного скомпенсировать кровопотерю и не даст развиться болевому шоку за время транспортировки.